O tratamento sistêmico da dermatite atópica em crianças pode ser considerado quando o tratamento apenas com hidratantes, pomadas e cremes anti-inflamatórios não é suficiente para controlar a doença.
No primeiro artigo desta série, falamos sobre quando considerar um tratamento sistêmico para dermatite atópica.
Mas, quando essa indicação existe, começam outras perguntas:
Qual medicamento usar? É injeção ou comprimido? Com que frequência? Baixa a imunidade? Precisa fazer exames? Pode tomar vacinas? O plano de saúde cobre? Tem no SUS? E por quanto tempo a criança precisará tratar?
Vamos por partes.
Tratamento sistêmico da dermatite atópica em crianças: quais são as terapias-alvo?
Entre os tratamentos sistêmicos mais modernos para dermatite atópica estão os medicamentos biológicos e os inibidores de JAK.
Eles não são a mesma coisa.
Os biológicos são anticorpos produzidos para bloquear alvos específicos envolvidos na inflamação. São administrados por injeção.
Os inibidores de JAK são moléculas pequenas que agem dentro das células, bloqueando vias utilizadas por diferentes sinais inflamatórios. São administrados por via oral.
Na prática, essa diferença ajuda a entender várias outras: rapidez de ação, frequência de administração, necessidade de exames e perfil de efeitos adversos.
Dupilumabe: o biológico com maior experiência em crianças
O dupilumabe bloqueia a sinalização das interleucinas 4 e 13, duas moléculas importantes na inflamação do tipo 2 envolvida na dermatite atópica.
É administrado por injeção subcutânea.
No tratamento sistêmico da dermatite atópica em crianças, o dupilumabe pode ser utilizado a partir dos 6 meses de idade, com doses e intervalos que variam conforme idade e peso.
Uma característica importante do dupilumabe é que ele não produz uma imunossupressão ampla. Em vez de reduzir de maneira generalizada a atividade do sistema imunológico, bloqueia especificamente a sinalização de IL-4 e IL-13.
Isso ajuda a explicar seu perfil de segurança e por que, diferentemente dos imunossupressores tradicionais e dos inibidores de JAK, geralmente não exige monitorização laboratorial periódica para toxicidade durante o tratamento.
Entre os efeitos adversos mais conhecidos estão as reações no local da aplicação, alterações oculares (especialmente conjuntivite) e, mais raramente, eritema facial.
E as vacinas?
As vacinas de rotina devem ser revisadas antes do início do tratamento.
De acordo com a bula, vacinas com vírus vivos não devem ser administradas concomitantemente ao dupilumabe. Isso é particularmente relevante em pediatria, porque algumas vacinas do calendário infantil são vacinas vivas. O dermatologista poderá orientar individualmente como proceder nesses casos.
Upadacitinibe: tratamento oral e resposta rápida
O upadacitinibe é um inibidor de JAK1.
Ao contrário do dupilumabe, não é uma injeção. É um comprimido administrado diariamente.
Na dermatite atópica, está aprovado para adolescentes a partir dos 12 anos, observadas as condições previstas em bula.
Uma das características dos inibidores de JAK é a rapidez de ação. A melhora da coceira pode ocorrer rapidamente, e os estudos mostram respostas importantes também nas lesões cutâneas.
Mas essa ação sobre diferentes vias de sinalização do sistema imunológico vem acompanhada de um perfil de segurança diferente daquele observado com o dupilumabe.
O upadacitinibe interfere em vias utilizadas pelo sistema imunológico e pode aumentar a susceptibilidade a algumas infecções.
Entre os eventos adversos descritos estão infecções respiratórias, herpéticas, acne e foliculites. Além disso, antes e durante o tratamento são necessários exames laboratoriais e avaliação para determinadas infecções.
Não significa que toda criança que utiliza um JAK desenvolverá uma infecção importante. Significa que seu perfil de segurança e sua monitorização são diferentes dos de um biológico como o dupilumabe.
E as vacinas com upadacitinibe?
O calendário vacinal deve ser revisado antes de iniciar o tratamento e, quando possível, as imunizações recomendadas devem estar atualizadas.
Vacinas vivas também devem ser evitadas durante o tratamento. No caso dos inibidores de JAK, esse cuidado é particularmente importante pelo seu efeito sobre a resposta imunológica.
Biológico ou JAK: qual é melhor?
Não existe uma resposta única.
O dupilumabe tem a vantagem de poder ser utilizado em crianças muito pequenas, possui ampla experiência acumulada em dermatite atópica pediátrica e apresenta um perfil de segurança bastante favorável. Por outro lado, é injetável e pode causar conjuntivite.
O upadacitinibe é oral e costuma apresentar resposta rápida, inclusive para a coceira. Em contrapartida, exige maior atenção para infecções, alterações laboratoriais, interações e outros aspectos de segurança.
Portanto, a escolha não deveria ser simplesmente:
“injeção ou comprimido?”
Idade, peso, gravidade da doença, velocidade de resposta necessária, outras doenças da criança, histórico de infecções, vacinação, exames, preferência da família e perfil de segurança precisam ser considerados.
E os imunossupressores convencionais?
Eles continuam existindo e ainda têm seu lugar.
Entre os mais utilizados estão ciclosporina e metotrexato.
Diferentemente das terapias-alvo, esses medicamentos produzem uma imunossupressão mais ampla e exigem monitorização laboratorial.
A ciclosporina costuma ter ação relativamente rápida, mas seu uso prolongado é limitado principalmente pelo risco de toxicidade renal e hipertensão.
O metotrexato tem início de ação mais lento e é utilizado uma vez por semana. Entre os principais cuidados estão possíveis alterações hepáticas, hematológicas e gastrointestinais, motivo pelo qual são necessários exames periódicos.
Vacinas vivas também exigem cuidados durante o uso desses medicamentos.
O plano de saúde cobre?
Para crianças e adolescentes, existe atualmente cobertura obrigatória pelo Rol da ANS para dupilumabe no tratamento da dermatite atópica grave entre 6 meses e 18 anos, quando não houve resposta adequada ao tratamento tópico por pelo menos seis meses.
Além disso, é necessário preencher pelo menos um dos critérios de gravidade estabelecidos pela ANS:
SCORAD > 50, EASI > 21, DLQI > 10 ou CDLQI > 12.
A própria diretriz da ANS estabelece ainda que, se não houver resposta terapêutica satisfatória após 24 semanas, a manutenção da cobertura deixa de ser obrigatória.
Isso é importante porque ter indicação médica para um medicamento e preencher os critérios de cobertura obrigatória da ANS não são exatamente a mesma coisa.
E pelo SUS?
O SUS também passou a oferecer terapias-alvo para dermatite atópica pediátrica.
O PCDT atualizado em 2025 prevê dupilumabe para crianças de 6 meses a menores de 12 anos com dermatite atópica grave, quando houver falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina ou ao metotrexato.
Para adolescentes de 12 a menores de 18 anos, com pelo menos 40 kg, o medicamento incorporado é o upadacitinibe, também para dermatite atópica grave após falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina ou ao metotrexato.
Portanto, SUS e saúde suplementar não utilizam exatamente os mesmos critérios.
Por quanto tempo é necessário tratar?
Essa talvez seja uma das perguntas mais difíceis de responder.
A dermatite atópica é uma doença crônica e não existe atualmente uma regra segundo a qual uma criança deva utilizar uma terapia-alvo por determinado número de meses e depois obrigatoriamente suspendê-la.
Se o tratamento funciona e permanece indicado, ele pode ser mantido.
Também não sabemos, para cada paciente, se a doença permanecerá controlada depois da suspensão. Algumas crianças podem permanecer bem; outras apresentam recidiva e precisam novamente de tratamento.
A decisão de reduzir, espaçar ou interromper uma terapia deve considerar controle sustentado, evolução natural da doença, idade, efeitos adversos, preferência da família e risco de recaída.
Existe ainda uma diferença importante entre tempo de tratamento definido clinicamente e regras administrativas de cobertura.
Por exemplo, no PCDT atual do SUS, o dupilumabe incorporado para crianças deve ser interrompido quando o paciente completa 12 anos, enquanto o upadacitinibe incorporado para adolescentes deve ser interrompido aos 18 anos. Isso decorre das populações para as quais os medicamentos foram incorporados ao SUS e não significa que o medicamento necessariamente deixou de ser adequado clinicamente naquela idade.
Afinal, esses tratamentos são seguros?
Em relação à segurança do tratamento sistêmico da dermatite atópica em crianças, já temos estudos de acompanhamento de até 5 anos para o dupilumabe e de até 6 anos para o upadacitinibe, mostrando, até o momento, um bom perfil de segurança.
Como acontece com qualquer tratamento sistêmico, o acompanhamento com o dermatologista é importante para avaliar efeitos adversos, realizar a monitorização necessária para cada medicamento e decidir individualmente sobre sua manutenção.